EL MELANOMA ES MELANOMA HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.

El espectacular aumento que ha experimentado la incidencia en los casos de melanoma en las últimas décadas ha dado pie a diversas teorías para su explicación¹. Desde su relación con un aumento de la exposición solar típica en nuestra cultura moderna hasta un aumento en el  diagnóstico de lesiones indolentes que antes no se diagnosticaban.

Este último punto, el sobrediagnóstico de lesiones de melanoma sería la consecuencia de un aumento de lesiones extirpadas para su estudio patológico que  si bien morfológicamente son compatibles con melanoma, biológicamente se comportarían como lesiones benignas.

Aparecen, en este contexto publicaciones o informaciones en internet donde se intuye o incluso se carga contra los dermatólogos, achacándole cierta responsabilidad en el número lesiones extirpadas para estudio que acaban siendo diagnosticadas como melanoma y que en el fondo serían supuestamente lesiones indolentes. A esto se le une el clásico debate del papel de la radiación ultravioleta en el génesis del melanoma o incluso del interés de la industria de los fotoprotectores.

Estas opiniones se basan principalmente en la interpretación de diversos estudios epidemiológicos en los que se observa un aumento de la incidencia de melanomas, sobre todo finos sin un aumento paralelo de la mortalidad por el mismo.

Según algunos autores todo esto conllevaría a un aumento innecesario de la ansiedad que este diagnóstico provoca en muchos pacientes² o incluso debido a las medidas de fotoprotección extremas, privarles de los efectos beneficiosos de la radiación solar.

En mi opinión, este tipo de información puede llevar a la idea de mantener una actitud más permisiva frente a las medidas de prevención fundamentales como es la fotoprotección así como el seguimiento de las lesiones de riesgo por parte de los dermatólogos.

El melanoma, como casi todos los tumores, es una lesión heterogénea. Efectivamente, no todos aparecen en zonas de la piel donde ha ocurrido un daño solar. Existen melanomas que aparecen en zonas ocultas, en mucosas e incluso en órganos internos. Sabemos desde los trabajos de Curtin³ que la expresión molecular de estos tumores depende si están relacionados con la exposición ultravioleta o no. Es evidente que los mecanismos etiopatogénicos del melanoma son diversos.

Por otro lado, cada vez son más las evidencias que relacionan a las radiaciones ultravioletas sean del origen que sean y la probabilidad de desarrollar un melanoma⁴. Siendo el riesgo hasta tres veces mayor en aquellas personas con una exposición acumulada de 100 horas de radiación ultravioleta artificial. De hecho estas lámparas de radiación ultravioleta están declaradas como cancerígenas por la International Agency for the Research of Cancer, entidad que depende de la OMS.

Gran parte de los estudios epidemiológicos como se decía más arriba no han demostrado un aumento de la mortalidad acorde con el aumento de la incidencia. Pero esto no ha sido así de forma homogénea, también existen estudios que sí han demostrado un aumento de la mortalidad paralela al aumento de la incidencia.⁵

En mi opinión  el concepto de “melanoma indolente” es decir, la existencia de melanomas con morfología de melanoma pero con un comportamiento benigno  se me hace difícil de asumir. Máxime cuando no se ha caracterizado aún este supuesto tipo de melanoma. Son muchos los esfuerzos que se están realizando en la identificación de marcadores que permitan definir qué melanomas podrán progresar y cuáles no pero de momento para aquellas lesiones sospechosas de malignidad solo la evolución es capaz de determinar si estábamos ante una lesión maligna  o no.

De momento y hasta que tengamos evidencias más fidedignas tenemos que seguir recomendando las medidas clásicas de fotoprotección. Más si cabe cuando ya aparecen estudios muy bien diseñados que indican que una correcta fotoprotección disminuye la incidencia de melanomas sobre una población⁶.

Por tanto, los programas de prevención, diagnóstico precoz y seguimiento deben seguir aplicándose. Es la única forma de conseguir bajar las tasas de mortalidad en este tumor. Los dermatólogos tenemos que seguir en esta línea, apoyados además por el conocimiento reciente de que la densidad de dermatólogos en una población se relaciona con una menor mortalidad por melanoma debido a su diagnóstico en estadios más precoces.⁷

El melanoma es un tumor heterogéneo, con distintas características moleculares y patológicas entre ellos. Lo único que sabemos con seguridad es que dependiendo sobre todo del grosor y algunas características morfológicas adicionales tiene una supervivencia determinada y refrendada por una de las mayores bases de datos oncológica existentes⁸. Por este motivo y hasta que tengamos nuevas evidencias sobre la existencia de melanomas con un supuesto comportamiento benigno tenemos que seguir considerándolos a todos como lo que son: Melanomas.

Bibliografía.

1.       Berwick M. Why are still people dying from melanoma? Arch Dermatol 1999; 135(12): 1534-6.

2.       Glusac EJ. The melanoma “epidemic”: lessons from prostate cancer. J Cutan Pathol 2012; 39:17-20.

3.       Curtin JA et al. Distinct sets of genetics alteration in melanoma. N Eng J Med 2005; 353(20): 2135-47.

4.       Lazovich et al. Indoor tanning and risk of melanomas: A case-control study in a highly exposured population. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010; 19: 1557-68.

5.       Hollestein LM et al. Trends of cutaneous melanoma in The Netherlands: increasing incidence rates among all Breslow thickness categories and rising mortality rates since 1989. Ann Oncol 2012; 23(2): 524-30.

6.       Green AC et al. Reduced melanoma after regular sunscreen use: randomized trial follow-up. J Clin Oncol 2011; 29(3): 257-63.

7.       Aneja S et al. Association of increased dermatologist density with lower melanoma mortality. Arch Dermatol 2012; 148(2): 174-8.

8.       Balch CM et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6199-206.